Modulo d'iscrizione Coppa Italia di Zona

Il sottoscritto (dati concorrente):
Nome e Cognome*:

N° licenza concorrente*:

Indirizzo*:

Città*:

Telefono*:

E-mail*:

CHIEDE
Che venga accettata l'iscrizione alla gara di Coppa di Zona presso il Circuito di Pomposa.
La quota d'iscrizione di € 122.00 (€ 100.00 + Iva) è da pagare tramite bonifico bancario alla Pomposa Events Ssd Arl Via Orto Alfierino, 20 44022 San Giuseppe di Comacchio (FE)  IBAN: IT87 B062 7013 125C C025 0315 661 La Cassa di Ravenna Ag. Fornace Zarattini Indicare nella causare: Nome Pilota eventuali prove libere del venerdi e sabato di € 61.00 (€ 50.00 + Iva)

Dati del conduttore

Nome e Cognome*:

N° licenza conduttore*:

Tipo licenza conduttore*:

Nazionalità*:

Luogo di nascita*:

Data di nascita*:

Indirizzo*:

Città / Cap*:

Telefono*:

Fax:

E-mail*:

Cellulare:

Dati meccanico 1
Nome:

Cognome:

N° licenza:

Dati meccanico 2
Nome:

Cognome:

N° licenza:

Classe ed informazioni kart
Classe*:
Mini Gr3 Under 10Mini Gr3Ok-n JuniorOk-nOk-n OverKz2Kz2 MasterKzN RookieKzN UnderKzN OverKzN Over 50No DriveGilera
Numero di gara*:

Marca telaio 1*:

Modello*:

Marca telaio 2:

Modello:

Marca motore 1*:

Modello*:

Marca motore 2:

Modello:

Marca olio:

Percentuale:

*campo obbligatorio