Modulo d'iscrizione

Il sottoscritto (dati concorrente):
Nome e Cognome*:

N° licenza concorrente*:

Indirizzo*:

Città*:

Telefono*:

E-mail*:

CHIEDE
Che venga accettata l'iscrizione alla gara Rotax presso il Circuito di Pomposa.

Dati del conduttore

Nome e Cognome*:

N° licenza conduttore*:

Tipo licenza conduttore*:

Nazionalità*:

Luogo di nascita*:

Data di nascita*:

Indirizzo*:

Città / Cap*:

Telefono*:

E-mail*:

Cellulare:

Nome meccanico 1:

Nome meccanico 2:

Classe ed informazioni kart
Classe*:
Rotax MiniRotax JuniorRotax MaxRotax DD2Rotax DD2 MasterRotax DD2 GentlemanTillotson
Numero di gara*:

Marca telaio 1*:

Modello*:

Marca telaio 2:

Modello:

Marca motore 1*:

Modello*:

Marca motore 2:

Modello:

Marca olio:

Percentuale:

*campo obbligatorio